อาการปวดท้องมีสาเหตุหลายประการ อาการปวดท้องเฉียบพลันจะเกิดขึ้นและมักจะหายไปในช่วง 2-3 วันอาจเกิดจากการอักเสบ ติดเชื้อ อาการปวดท้องเรื้อรังอาจเกิดขึ้นเป็นระยะ ๆ นานเป็นสัปดาห์หรือเดือน หากอาการปวดเป็นมากขึ้นเรื่อย ๆ และมีอาการอื่นร่วม อาจคิดถึงภาวะมะเร็งได้ ควรรีบไปพบแพทย์เพื่อวินิจฉัยและรักษา โดยอาการของมะเร็งจากอวัยวะในช่องท้องแตกต่างกันไป ขึ้นกับ ชนิดของมะเร็ง อวัยวะ และระยะของการลุกลาม นอกจากนี้ อาการปวดท้องยังพบได้หลังจากที่เริ่มการรักษามะเร็งแล้ว หรือเป็นภาวะแทรกซ้อนตามหลังการฉายรังสี หรือการได้รับยาเคมีบำบัด อาการที่อาจพบร่วมได้แก่ (1)
- อาการปวดท้อง อืดแน่นท้อง
- ไข้ต่ำๆ เวลากลางคืน เหงื่อออก น้ำหนักลด
- คลื่นไส้และอาเจียนอย่างต่อเนื่อง
- อาการตัวเหลืองตาเหลือง การถ่ายอุจจาระปนเลือด
- อาการบวมของช่องท้องจากก้อนหรือการแพร่กระจายไปยังเยื่อบุช่องท้องร่วมกับมีน้ำในช่องท้อง
การวินิจฉัย
- การเอ๊กซเรย์ (plain film) การทำอัลตราซาวน์ (ultrasound)
- การเอ๊กเซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan)
- การตรวจด้วยเครื่องแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI scan)
- การตรวจชิ้นเนื้อ (tissue biopsy)
การรักษาอาการปวดท้องจากมะเร็ง
ยาระงับปวด: รักษาตามระดับความรุนแรงของความปวด ตามแนวทางการรักษาขององค์การอนามัยโลก ( WHO: World Health Organization) (2) เริ่มต้นที่
ระดับความรุนแรงน้อย (mild pain : pain score 1-3) ใช้ยากลุ่มที่ไม่ใช่มอร์ฟีน ได้แก่ acetaminophen, NSAIDS
อาการปวดระดับปานกลาง (moderate pain : pain score 4-6)ใช้ยากลุ่ม weak opioid ได้แก่ tramadol หรือ codeine หรือ มอร์ฟีนขนาดต่ำ
อาการปวดระดับรุนแรง (severe pain : pain score 7-10) ใช้ยากลุ่มอร์ฟีน และอนุพันธ์ (opioid) โดยยา morphine มี หลายรูปแบบได้แก่
1. รูปแบบเม็ด MST (10,30) ออกฤทธิ์ยาว มักให้ทานวันละ 2 ครั้ง
MIR (10) ออกฤทธิ์เร็วและสั้น สำหรับอาการปวดมากฉับพลัน
Oxycodone (10,40) or Oxycodone/Naloxone (10/5) ใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการท้องผูกจากการใช้มอร์ฟีน
2. รูปแบบแคปซูล Kapanol (20,50) ภายในมีเม็ดยาเล็กๆ สามารถละลายน้ำเพื่อให้ทางสายอาหารหรือสายหน้าท้อง
3. รูปแบบน้ำ morphine syrup (10mg/5ml) กรณีที่ไม่สามารถานยาเม็ดได้ หรือให้ทางสายให้อาหาร
4.รูปแบบแผ่นแปะ fentanyl patch (12,25,50 mcg/hr) โดยยาจะถูกดูดซึมเข้ากระแสเลือด เพื่อไปออกฤทธิ์ที่ตำแหน่งปวดมักใช้ในกรณีที่ไม่สามารถทานยาเม็ดได้ มีปัญหาเรื่องการดูดซึมยา เช่นกรณีลำไส้อุดตัน หรือมีภาวะไตทำงานบกพร่อง โดย ผลข้างเคียงที่พบร่วมได้แก่ อาการคลื่นไส้อาเจียน ท้องผูก ง่วงซึม หากขนาดสูงอาจมีอาการสับสน หรือกดการหายใจ จึงจำเป็นต้องจ่ายยาโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญและ ติดตามการรับษารวมถึงผลข้างเคียง
นอกจากนี้มียาที่ใช้ร่วมในการรักษาอาการปวด (adjuvant analgesia) เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพระงับปวดได้แก่ ยาต้านเศร้า (Antidepressant : TCA; amitriyptyrine, nortriptyline, SNRI) และยากันชัก (Gabapentinoid : gabapentin or pregabalin)
การรักษาด้วยหัตถการระงับปวดโดยทีมแพทย์ผู้เชี่ยวชาญระงับปวด (3)
ถึงแม้ว่าจะมี 75% ของผู้ป่วยที่สามารถแก้ปวดได้จายาเท่านั้น แต่มีข้อมูลรายงานว่าการทานยาในกลุ่มมอร์ฟีนข้าลงหรือไม่ทานเลยจะได้ผลดีต่อคนไข้ในแง่การรักษา และเพิ่มคุณภาพชีวิต ได้มากกว่า ร่วมกับการทำหัตถการระงับปวดสามารถชะลอการใช้ มอร์ฟีนลงได้จึงมีการแนะนำโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญว่าให้ทำหัตภการระงับปวดแต่เนิ่นๆ
การฉีดยาทำลายเส้นประสาทนำความรู้สึก (sympathetic neurolysis] : ได้แก่
- Splachnic neurolysis เป็นการทำลายเส้นประสาท splanchnic ที่รับความรู้สึกจาก กระเพาะอาหาร ถุงน้ำดี ตับอ่อน และหลอดอาหารส่วนบน ซึ่งมำเร็งในอวัยวะเหล่านั้นตอบสนองไม่ดีต่อการทางมอร์ฟีนเพียงอย่างเดียว การทำลายเส้นประสาทจำทำให้อวัยวะเหล่านั้นไม่สามารถส่งกระแสความปวดออกมาได้
- Celiac Plexus Block คล้ายกับ Splanchnic neurolysis โดนสามารใช้ได้ในผู้ป่วยโรคมะเร็งกระเพาะอาหาร มะเร็งตับ ตับอ่อน
- Superior Hypogastric Plexus neurolysis ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดบริเวณท้องน้อย อุ้งเชิงกรานจากมะเร็ง
- Impar ganglion nerve neurolysis ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดก้นกบ ปวดอวัยวะเพศ รูทวารหรือ มีอาการแสบร้อน
การให้ยาทางไขสันหลังโดยการใส่สาย และฝังเครื่องให้ยาระงับปวดทางไขสันหลัง ในกรณีที่ผู้ป่วยยังมีอาการปวดท้องรุนแรงถึงแม้จะรักษาโดยการใช้ยาแล้ว หรือการใช้ยาเริ่มได้ผลลดปวดที่ลดลง มีผลข้างเคียงจากการใช้ยาแก้ปวด ซึ่งวิธีนี้จะควบคุมอาการปวดได้ดี เพิ่มคุณภาพชีวิต ซึ่งทำโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญระงับปวด
- การฝังเครื่องหรือช่องทางการให้มอร์ฟีนเข้าสู่ไขสันหลัง (intrathecal drug delivery device, IDDS) เป็นเทคนิคที่สามารถลดการใช้มอร์ฟีน และเพิ่มประสิทธิภาพของมอร์ฟีนได้ 50-100 เท่า เหมาะกับผู้ป่วยมะเร็งทุกประเภท รวมถึงมะเร็งที่กระจายแล้ว จนขั้นสุดท้าย ถ้าเลือกเวลาทำที่เหมาะสมจะทำให้ผู้ป่วยเหล่านี้มีความปวดน้อยมาก
Reference:
1. Mercadante S, Costanzo BV, Fusco F, et al. Breakthrough pain in advanced cancer patients followed at home: a longitudinal study. J Pain Symptom Manage 2009; 38: 554 – 560.
2. WHO guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents, ISBN 978-92-4-155039-0, World Health Organization 2018.
3. Jonathan, Silverman, Amitabh, Gulati. Cancer Pain. Y. Academic Pain Medicine 2019; 177-197.
