ภาวะปวดหลอนคืออะไร
ภาวะปวดหลอน คือ ความรู้สึกปวดที่แขนหรือขา ส่วนที่ถูกตัดขาดไปแล้ว พบรายงานภาวะปวดหลอนตั้งแต่สมัยสงครามโลกเป็นต้นมา นอกจากนี้อาการปวดหลอนยังสามารถเกิดขึ้นได้กับภาวะที่ไม่ได้ถูกตัดอวัยวะ เช่น แขนงประสาทแขนบาดเจ็บ (brachial plexus injury) ไขสันหลังบาดเจ็บ (spinal cord injury) เป็นต้น
ความรู้สึกอื่นๆที่ ไม่ใช่อาการปวด ของอวัยวะที่ถูกตัด ไม่นับรวมเป็นภาวะปวดหลอน แต่จะเรียกภาวะนี้ว่า ความรู้สึกหลอน (phantom sensation)ซึ่งไม่ได้สร้างความทุกข์ทรมาน หรือผลเสียใดๆ นอกจากความรำคาญ ซึ่งผู้ป่วยทุกรายจะยังรู้สึกว่ามีแขนหรือขาอยู่ภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังถูกตัด หลังจากนั้นความรู้สึกจะค่อยๆ จางหายไปตามกาลเวลา และหดสั้นจนหายไปในที่สุด ไม่ค่อยพบความรู้สึกหลอนในผู้ป่วยเด็กที่ถูกตัดแขน-ขา หรือ ผู้ป่วยที่แขนขาขาดแต่กำเนิด
ภาวะปวดหลอนนั้น ต่างกับ ปวดตอขาหรือแขน (stump pain)ซึ่งคืออาการปวดบริเวณอวัยวะส่วนที่เหลืออยู่ ส่วนใหญ่อาการปวดมักดีขึ้นภายใน 1-2 สัปดาห์หลังจากแผลผ่าตัดหายดีเป็นปกติ ยกเว้นในผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ เช่น การติดเชื้อที่แผล แผลหายช้า เลือดไปเลี้ยงขาไม่ดี กระดูกงอก อาจทำให้ระยะเวลาปวดตอนานขึ้น นอกจากนี้ ผู้ป่วยที่มีอาการปวดตอเกิดขึ้นมาใหม่ หลังจากที่ถูกตัดอวัยวะไปนานแล้ว จำเป็นต้องมารับการตรวจวินิจฉัยหาสาเหตุใหม่เพื่อทำการรักษาต่อไป
ลักษณะปวดหลอนนั้น มีได้หลายแบบ เช่น ปวดแสบร้อน ปวดแปล๊บเหมือนไฟฟ้าช้อต ปวดเหมือนโดนค้อนทุบ ปวดแบบตะคริว ปวดบีบๆ ปวดเหมือนโดนขยี้บด ปวดเหมือนถูกแทงด้วยเข็ม ปวดเหมือนถูกหักเป็นท่อนหรือถูกฉีก ปวดเหมือนถูกดึงหรือยืด เป็นต้น ส่วนใหญ่มีอาการปวดเป็นๆ หายๆ มากกว่าที่จะมีอาการตลอดเวลา โดยความถี่ของอาการนั้นมีได้หลากหลาย ตั้งแต่หลายครั้งในหนึ่งวัน มีอาการเพียงบางวัน หรือมีอาการนานๆ ครั้ง เป็นบางสัปดาห์ อาการปวดในแต่ละครั้งนั้นอาจเกิดขึ้นเพียงไม่กี่วินาทีไปจนถึงหลายชั่วโมง ส่วนใหญ่ปวดน้อยไปจนถึงปานกลาง มีเพียง 5-15% เท่านั้น ที่ปวดรุนแรงมากจนส่งผลกระทบต่อชีวิตประจำวัน การหลับนอน และสภาพจิตใจ และยากต่อการรักษา
การพยากรณ์โรคแตกต่างกันไป บางรายอาจหายได้ตั้งแต่เดือนแรกหลังผ่าตัด หรือมีอาการไปตลอดชีวิต โดยกลไกหลักที่พบในผู้ป่วยที่ปวดหลอนแบบเรื้อรังนั้น สัมพันธ์กับการเปลี่ยนแปลงในระดับโครงสร้างและการทำงานในระดับสมอง (cortical reorganization) ซึ่งยากต่อการรักษา ต้องใช้วิธีการรักษาหลายๆ วิธีจากสหสาขาวิชาชีพร่วมกัน บางรายอาจจำเป็นต้องใช้วิธีการรักษาเชิงรุก และเวลานานในการปรับพฤติกรรมเพื่อให้การทำงานของสมองกลับสู่ภาวะปกติ
อุบัติการณ์
ภาวะปวดหลอนที่เกิดหลังจากแขนหรือขาถูกตัดไปนั้น พบได้มากถึง 50-70% ทั่วโลก มีการศึกษารายงานจำนวนของผู้ป่วยที่ถูกตัดแขน/ขาในประเทศสหรัฐอเมริกามากถึง 1 คนต่อประชากร 190 คนในปี ค.ศ. 2008 และทำนายแนวโน้มที่เพิ่มขึ้นเป็นสองเท่าในปี ค.ศ. 2050
ในปัจจุบัน สาเหตุอันดับหนึ่งที่ทำให้ถูกตัดแขนหรือขามากที่สุด ได้แก่ สาเหตุจากโรคเส้นเลือดตีบตัน รองลงมา คืออุบัติเหตุ และมีเพียง 1-2% เท่านั้นที่ถูกตัดเนื่องจากเนื้องอกกระดูกหรือมะเร็ง
ปัจจัยเสี่ยง
ภาวะปวดหลอนไม่จำเป็นต้องเกิดขึ้นกับผู้ป่วยทุกราย จากการศึกษาระบาดวิทยาใน ปี ค.ศ. 2020 แสดงให้เห็นว่า ปัจจัยเสี่ยงที่สัมพันธ์กับการเกิดภาวะปวดหลอน ได้แก่
- ผู้ป่วยที่มีความปวดรุนแรงก่อนผ่าตัดและควบคุมความปวดได้ไม่ดี
- ผู้ป่วยที่มีภาวะปวดตอ (stum pain) ร่วมด้วย
- ผู้ป่วยที่มีความรู้สึกหลอนร่วม (phantom sensation)
- ถูกตัดสูงหรือความยาวที่ถูกตัดออกไปมาก (proximal site amputation)
นอกจากนี้ยังรวมถึงปัจจัยเสี่ยงที่เป็นที่ยอมรับในการเกิดความปวดเรื้อรัง ซึ่งก็คือ ปัจจัยทางด้านสภาพจิตใจชนิดโรคซึมเศร้า ขี้กังวล หรือความคิดที่ไม่เหมาะสมกับเกี่ยวกับความปวด (pain catastrophizing) ซึ่งเป็นชุดของความคิดด้านลบอย่างมากที่นำไปสู่การตีความหรือคาดการณ์ประสบการณ์ความปวดที่มากเกินจริง ประกอบด้วย มิติการครุ่นคิด แต่เรื่องความปวด (rumination) มิติของการขยาย ภาพความปวดมากขึ้น (magnification) และมิติการคิดว่าตนเองหมดความสามารถในการจัดการกับความปวดได้ (helplessness)
สิ่งกระตุ้น
ผู้ป่วยมักจะมีอาการกำเริบจากตัวกระตุ้นที่ต่างกันไป ได้แก่ อากาศเย็นหรือร้อน ความกังวล ความเครียด ไอ ปัสสาวะ อุจจาระ หรือกิจกรรมทางเพศ เป็นต้น
การรักษา
ปัจจุบัน ยังไม่มีวิธีการใดวิธีการเดียวที่สามารถรักษาภาวะปวดหลอนได้มีประสิทธิภาพและยาวนานที่สุด จำเป็นต้องใช้หลายวิธีร่วมกัน ได้แก่
- การใช้ยา
- การใช้อุปกรณ์แขนขาเทียม
- กิจกรรมบำบัด (biofeedback, relaxation techniques, mirror therapy, virtual reality training)
- การฉีดยา ใช้ไฟฟ้ากระตุ้น หรือการผ่าตัด
สิ่งสำคัญที่สุดคือการประเมินโดยแพทย์อย่างละเอียดเพื่อให้ได้รับการวินิจฉัยที่ถูกต้อง นำไปสู่แนวทางการรักษาในระยะยาวจนกว่าจะหายปวด ผู้ป่วยส่วนใหญ่ตอบสนองดีต่อการรักษาด้วยยาร่วมกับการทำกายภาพบำบัด การจัดการทางอารมณ์ และการปรับการใช้ชีวิตเพื่อหลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้น ยกเว้นในผู้ป่วยบางรายที่ยากต่อการรักษา หรือปวดรุนแรง อาจจำเป็นต้องส่งตรวจเพิ่มเติม และใช้วิธีการรักษาที่ซับซ้อนขึ้นไป เช่น การฉีดยาเข้าปมประสาท (neuroma) การฉีดยาเฉพาะจุดปวดบริเวณตอ (stump trigger point injection) การบล็อคร่างแหประสาทซิมพาเทติกส์ การกระตุ้นไฟฟ้าที่รากประสาทหรือไขสันหลัง เป็นต้น
การป้องกัน
จะเห็นได้ว่า การป้องกันไม่ให้เกิดภาวะปวดหลอนนั้น สำคัญกว่าการรักษาที่ปลายเหตุ เพราะเมื่อเกิดภาวะปวดหลอนแล้วนั้น ไม่มีสิ่งใดยืนยันการรักษาที่หายขาดได้ถาวร อีกทั้งยังส่งผลต่อการดำเนินชีวิตประจำวันและสภาพจิตใจอย่างต่อเนื่อง เนื่องจากมีทั้งความเสี่ยงที่ป้องกันได้และไม่ได้มากมาย แพทย์จึงมุ่งเป้าไปที่ความเสี่ยงที่สามารถควบคุมได้ ซึ่งก็คือ การดูแลความปวดในช่วงก่อนผ่าตัด ระหว่างผ่าตัดและหลังผ่าตัดให้ดีที่สุด เพื่อป้องกันภาวะปวดหลอนที่รุนแรง และยากต่อการรักษาในระยะยาว
ที่มา
- Collins KL et al. A review of current theories and treatments for phantom limb pain. J Clin Invest. 2018 Jun 1;128(6):2168-2176.
- Ballantyne, J., Fishman, S., & Rathmell, J. P. (2019). Bonica’s management of pain. Wolters Kluwer Health.
- Limakatso K et al, (2020) The prevalence and risk factors for phantom limb pain in people with amputations: A systematic review and meta-analysis. PLoS ONE 15(10): e0240431.
- Urits I et al, Treatment Strategies and Effective Management of Phantom Limb-Associated Pain. Curr Pain Headache Rep. 2019 Jul 29;23(9):64.
