อาการปวดหลังเรื้อรัง คือการอาการปวดที่เป็นต่อเนื่องมากกว่า 3 เดือนขึ้นไป ซึ่งเกิดขึ้นได้จากหลายๆ สาเหตุ ไม่ว่าจะเป็นมะเร็ง อุบัติเหตุ การติดเชื้อ ความเสื่อมของกระดูก หรือ ความผิดปกติของโครงสร้างตั้งแต่กำเนิด ในที่นี้จะแบ่งตามตำแหน่งที่ปวดโดยใช้ระดับสะดือเป็นจุดตัด ดังนี้
ปวดหลังส่วนบนแบ่งสาเหตุตามอวัยวะจากตื้นสุดไปยังอวัยวะลึกสุด ได้ดังนี้
1.1.ปัญหาจากกล้ามเนื้อ
พบได้บ่อยที่สุด เช่น ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ (myofascial pain)หรือออฟฟิศซินโดรม เกิดจากทำงานงานในท่าใดท่าหนึ่งซ้ำๆ เป็นระยะเวลานาน ภาวะหลังค่อม ห่อไหล่ การยกของหนัก ก่อให้เกิดการล้าของกล้ามเนื้อที่พยุงตัว กล้ามเนื้อที่พบบ่อยได้แก่ trapezius, latissimus dorsi, rhomboids วิธีรักษา ได้แก่ การทำกายภาพและท่าบริหาร การทำ shockwave ฝังเข็ม (dry needling) ฉีดยาเข้าจุดปวดในกล้ามเนื้อ (trigger point injection) เป็นต้น ซึ่งวีธีดังกล่าวสามารถทำควบคู่กับการทานยาแก้ปวด และยาคลายกล้ามเนื้อร่วมด้วย วิธีป้องกัน ได้แก่ การจัดท่าในที่ทำงานให้เหมาะสม (Ergonomics) การออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ และการบริหารกล้ามเนื้อหลังให้แข็งแรง สร้างความสมดุลในร่างกาย เช่น การเล่นเวท โยคะ พิลาทิส ว่ายน้ำ
1.2.โรคของกระดูกสันหลังเช่น กระดูกสันหลังคด (scoliosis) มะเร็งกระดูก (bone cancer)
1.3.ปัญหาของรากประสาทหรือเส้นประสาทเช่น ปวดจากโรคงูสวัด (Postherpetic neuralgia)
1.4.ปวดร้าวมาจากอวัยวะภายในผิดปกติเช่น ปอด ตับอ่อน ไต
2. ปวดหลังส่วนล่างแบ่งสาเหตุตามอวัยวะจากตื้นสุดไปยังอวัยวะลึกสุด ได้ดังนี้
2.1.กล้ามเนื้อหลังชั้นนอก
2.2.กล้ามเนื้อหลังชั้นใน
2.3.กระดูกสันหลังเกิดได้จากหลายสาเหตุ ซึ่งแบ่งตามลักษณะที่ปวด คือ
2.3.1.ปวดเฉพาะแกนกลางของหลัง โรคที่พบได้บ่อย ได้แก่ หมอนรองกระดูกเสื่อม (degenerative disc disease) โรคข้อเอสไอ (SI joint arthropathy) โรคข้อฟาเซ็ท (facet joint arthropathy)
2.3.2.ปวดร้าวไปบริเวณอื่นๆ และ หรือปวดข้างเดียว ซึ่งต้องแยกระหว่างสาเหตุที่ปวดจากพยาธิสภาพของเส้นประสาทที่ถูกกดเบียดจากกระดูกสันหลัง (radicular pain)
กับสาเหตุที่ปวดร้าวมาจากอวัยวะภายในส่วนอื่นๆ (referred pain)
แยกได้จากการซักประวัติ ตรวจร่างกายและการส่งตรวจ CT หรือ MRI ในบางราย
2.4.รากประสาทหรือเส้นประสาท อาการที่พบได้เด่นชัดคือ ปวดร้าวลงขาตามแนวของเส้นประสาทที่มีปัญหา ต้องได้รับการซักประวัติและตรวจร่างกายจากแพทย์เพิ่มเติม รวมถึงการส่งตรวจ MRI ในบางราย
2.5.อวัยวะภายใน ได้แก่ ไต มดลูก รังไข่ กระเพาะปัสสาวะ ลำไส้ใหญ่ส่วนล่าง
2.6.ปวดจากพังผืดในช่องโพรงสันหลังตามหลังการผ่าตัดหลังกระดูกสันหลัง (Failed back surgery, Post laminectomy syndrome)
สังเกตได้ว่า มีอวัยวะหลายส่วนมากที่ทำให้เกิดอาการปวดหลังเรื้อรังได้ ภาวะร้ายแรงและน่ากลัวที่สุด ที่ควรได้รับการวินิจฉัยได้เร็ว คืออาการปวดจากมะเร็ง ซึ่งจากประวัติและการตรวจร่างกายเพียงอย่างเดียวมักจะสงสัยเมื่ออาการปวดรุนแรง อยู่ในระยะที่เป็นมากหรือลุกลามไปอวัยอวะอื่นๆ แล้ว มีการกดทับเส้นประสาท หรือรากประสาทบริเวณใกล้เคียงทำให้เกิดภาวะแขนขา อ่อนแรง หรือ แม้กระทั่งมีปัญหาปัสสาวะหรืออุจจาระลำบากขึ้น ภาวะอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องได้แก่ ไข้ต่ำต่อเนื่อง เบื่ออาหาร น้ำหนักลดลงมากผิดปกติ อ่อนเพลีย ซีด ปวดตอนกลางคืน หรืออาการปวดที่ไม่ตอบสนองต่อการทานยาแก้ปวดทั่วไป ได้แก่ ยาพาราเซตามอล ยาแก้ปวดกลุ่มที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs and COX2 inhibitor) ซึ่งมะเร็งแต่ละชนิดมีการดำเนินโรคที่แตกต่างกัน แนะนำให้ไปพบแพทย์เพื่อซักประวัติ ตรวจร่างกายอย่างละเอียด เพื่อนำไปสู่การส่งตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมอื่นๆ และรักษาอย่างทันท่วงที
ในคนหนึ่งคน สามารถเกิดความปวดได้จากหลายสาเหตุร่วมกัน เช่น ภาวะที่พบในผู้ป่วยที่มีกระดูกสันหลังเอวเสื่อมก่อให้เกิดช่องโพรงประสาทตีบแคบ (spinal canal stenosis) มีการกดเบียดเส้นประสาทและทำให้อักเสบ และอาการปวดส่งผลให้กล้ามเนื้อหลังเกร็งอย่างต่อเนื่อง เกิดเป็น myofascial pain ซึ่งหลายๆ ครั้ง อาการปวดอาจหายได้เองเมื่อเวลาผ่านไป หรือดีขึ้นจากการทำกายภาพและทานยาแก้ปวด ส่วนใหญ่ใช้ระยะเวลาไม่ถึง 3 เดือน แพทย์มักไม่ส่งตรวจ MRI หากไม่มีภาวะชา หรืออ่อนแรงร่วมด้วย อันเนื่องมาจาก
1. แนวทางการรักษาไม่ได้เปลี่ยนแปลงไปจากเดิมเมื่อเทียบกับการไม่ส่งตรวจ 2. การศึกษาวิจัยในหลายสิบปีที่ผ่านมาพบว่า แม้ในผู้ป่วยสูงอายุที่มีสุขภาพดี และไม่มีอาการปวดเลย ก็สามารถพบความผิดปกติของกระดูกได้จากภาพตรวจ MRI ได้ ดังนั้นแล้ว หากพบความผิดปกติจากภาพ MRI ก็ไม่ได้แปลว่าความผิดปกตินั้นเป็นสาเหตุของความปวดที่แท้จริง สรุปได้ว่าประโยชน์ที่แท้จริงของ MRI คือ 1. เพื่อหาสาเหตุจากมะเร็ง 2. เพื่อวางแผนการผ่าตัดรักษากระดูกสันหลัง
แล้วอะไรคือการวินิจฉัยเพื่อหาสาเหตุของภาวะปวดร้าวจากเส้นประสาท (radicular pain) ที่แท้จริง? ต้องเข้าใจก่อนว่า กระดูกสันหลังส่วนล่าง (lumbar spine) มีทั้งหมด 5 ระดับ L1, L2, L3, L4, L5 แต่ละระดับมีเส้นประสาทออกมาทั้งด้านซ้ายและขวา
โรคของกระดูกสันหลังที่มักทำให้ปวดร้าวตามแนวประสาทนั้น แบ่งออกเป็นหลักๆ ดังนี้
- หมอนรองกระดูกทับเส้นประสาท (Herniated nucleus pulposus) พบบ่อยที่สุดจากทั้งสามสาเหตุนี้
- ช่องโพรงประสาทตีบแคบ (spinal canal stenosis)
- ปวดจากพังผืดในช่องโพรงสันหลังตามหลังการผ่าตัดหลังกระดูกสันหลัง (Failed back surgery, Post laminectomy syndrome)
ไม่ว่าจะเป็นสาเหตุจากข้อใดข้อหนึ่งดังกล่าวข้างต้นแล้ว การรักษาเบื้องต้นมักเป็นไปในแนวทางเดียวกัน คือ การทำกายภาพ และทานยาแก้ปวดก่อน หากอาการเป็นรุนแรงจนไม่สามารถทำกายภาพได้ หรือ ไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น หรือมีภาวะชา หรืออ่อนแรง ร่วมด้วย ผู้ป่วยมักถูกส่งต่อไปยังแพทย์เฉพาะทางกระดูกเพื่อประเมินความจำเป็นในการผ่าตัด ในกรณีที่ยังไม่มีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด แต่อาการปวดรุนแรงนั้น การฉีดยาชาเพื่อวินิจฉัย (selective nerve root block) รวมถึงการฉีดยาชาเพื่อรักษา (transforaminal epidural steroid injection) จะได้ประโยชน์เป็นอย่างมาก ยกเว้นภาวะปวดจากพังผืดตามหลังการผ่าตัดกระดูกสันหลัง จะใช้การฉีดยาในวิธีที่ต่างกันไป (caudal epidural steroid injection) หรือการสลายพังผืดในโพรงประสาท (Epidural adhesiolysis) ในกรณีที่ภาวะปวดไม่ตอบสนองต่อการรักษาใดๆ เลย ไม่เข้าเกณฑ์ผ่าตัด และรบกวนชีวิตประจำวันเป็นอย่างมาก สามารถเลือกใช้วิธีฝังเครื่องกระตุ้นไฟฟ้าที่ช่องโพรงประสาทสันหลัง (Spinal cord stimulation)
