กลับ Academic articles

ปวดท้องน้อยเรื้อรัง

ปวดท้องน้อยเรื้อรัง(Chronic pelvic pain) ถูกนิยามไว้ว่า คือ อาการปวดเรื้อรังที่มีอาการมากกว่า 6 เดือนในอวัยวะที่เกี่ยวเกี่ยวข้องกับบริเวณท้องน้อยในทั้งเพศหญิงและเพศชาย ซึ่งส่วนมากมักสัมพันธ์กับความคิด อารมณ์ อารมณ์ทางเพศเชิงลบ1

อาการปวดสามารถแบ่งได้ตามสาเหตุ ได้แก่ สาเหตุที่เกิดจากระบบปัสสาวะและอวัยวะสืบพันธุ์(urogenital system) และสาเหตุที่ไม่ได้เกิดจากระบบปัสสาวะและอวัยวะสืบพันธุ์(non-urogenital system) ดังตาราง

อาการปวดที่เกิดจากอวัยวะภายในมักจะบอกตำแหน่งปวดได้ไม่ชัดเจน ซึ่งอาจส่งผลต่ออารมณ์ หรือทำให้เกิดการตอบสนองของร่างกายเช่นการหดเกร็งกล้ามเนื้อ อัตราการเต้นของหัวใจเปลี่ยน เหงื่อแตก การควบคุมระบบขับถ่ายผิดปกติ ซึ่งแตกต่างจากอาการปวดที่เกิดขึ้นบริเวณผนังหน้าท้อง จะบอกตำแหน่งได้ชัดเจน ซึ่งลักษณะอาการปวดและตำแหน่งจะขึ้นอยู่กับพยาธิสภาพของโรคที่เป็น หากมีอาการผิดปกติเข้าข่ายสงสัยโรคมะเร็ง อันได้แก่ การมีเลือดออกหลังมีเพศสัมพันธ์(Postcoital bleeding), เลือดออกทางช่องคลอดหลังวัยหมดประจำเดือน(Postmenopausal bleeding), เริ่มปวดท้องหลังหมดประจำเดือน(Postmenopausal onset of pain), น้ำหนักลดที่ไม่สามารถอธิบายได้(Unexplained weight loss), คลำได้ก้อนผิดปกติในท้อง(Abnormal mass), ปัสสาวะหรืออุจจาระเป็นเลือด ควรรีบมาพบแพทย์ 

แนวทางการรักษาอาการปวดท้องน้อยเรื้อรังคือการรักษาสาเหตุของโรคที่เป็น แต่ในผู้ป่วยบางรายอาจไม่พบความผิดปกติ จะจัดผู้ป่วยกลุ่มนี้อยู่ใน กลุ่มอาการปวดท้องน้อยเรื้อรังที่ไม่พบความผิดปกติ ซึ่งแนวทางการรักษาคือการรักษาบรรเทาอาการปวด

อาการปวดท้องน้อยจากระบบสืบพันธ์ 

ปวดท้องน้อยเรื้อรัง ร่วมกับ มีอาการอย่างใดอย่างหนึ่ง เช่น ปวดประจำเดือนมากขึ้น มีอาการปวดขณะมีเพศสัมพันธ์ คลำได้ก้อนที่ท้องน้อย ประจำเดือนมามากผิดปกติ มีตกขาวผิดปกติ หรือ เป็นหมัน บางครั้งอาจมีอาการคลื่นไส้อาเจียน อืดแน่นท้องร่วมด้วย โรคที่พบบ่อย ได้แก่ ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญนอกโพรงมดลูก (Endometriosis), ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดตำแหน่งในโพรงมดลูก (Adenomyosis), การติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน(pelvic inflammatory disease), พังผืดในช่องท้อง(adhesion), เนื้องอกโพรงมดลูก(Leiomyoma) 

อาการปวดท้องน้อยจากระบบทางเดินปัสสาวะ 

ปวดท้องน้อยเรื้อรังร่วมกับมีอาการอย่างใดอย่างหนึ่ง เช่น ปวดเวลาปัสสาวะ ปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะราด กลั้นปัสสาวะไม่ได้ ปัสสาวะเป็นเลือด ปัสสาวะขุ่น อาจมีอาการปวดด้านข้างลำตัว โรคที่พบบ่อยเช่น นิ่วในทางเดินปัสสาวะ เนื้องอก ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะเรื้อรัง 

อาการปวดท้องน้อยจากระบบทางเดินอาหาร

ปวดท้องน้อยเรื้อรัง ร่วมกับอาการอย่างใดอย่างหนึ่ง เช่น ท้องเสีย ท้องผูก ถ่ายเหลว ถ่ายอุจจาระปนเลือด กลั้นอุจจาระไม่ได้ ปวดเบ่ง ถ่ายเป็นมูก คลำได้ก้อนในช่องท้อง โรคที่พบบ่อย เช่น irritable bowel syndrome, inflammatory bowel disease, diverticular of colon, chronic constipation, cancer, hernia 

อาการปวดท้องน้อยจากระบบกล้ามเนื้อ

มักตรวจพบจุดกดเจ็บ หรือคลำได้ก้อนกดเจ็บ บอกตำแหน่งที่ปวดได้ชัดเจน อาจมีอาการผิดปกติเกี่ยวกับการขับปัสสาวะร่วมด้วยได้ โรคที่พบบ่อยคือ myofascial pain, fibromyalgia, pelvic floor spasm 

อาการปวดท้องน้อยจากปัญหาทางจิต

สงสัยในผู้ป่วยที่มีประวัติความผิดปกติทางจิต หรือพบประวัติเกี่ยวกับการใช้สารเสพติด ประวัติการทำร้ายร่างการหรือจิตใจ ประวัติการล่วงละเมิดทางเพศ 

อาการปวดท้องน้อยเรื้อรังที่ไม่พบความผิดปกติ 

อาการปวดท้องน้อยเรื้อรังที่ไม่พบความผิดปกติ วินิจฉัยจากการ rule out สาเหตุในระบบอื่นแล้วไม่พบความผิดปกติ ซึ่งส่วนมากมักเกี่ยวข้องกับ childhood physical and/or sexual abuse ดังนั้น หากพบภาวะดังกล่าวควรปรึกษาจิตแพทย์ร่วมด้วย 

แนวทางการรักษาอาการปวด

1.การรักษาด้วยการใช้ยา

– Non-opioid analgesics เป็นยากลุ่มแรกที่ใช้ในการรักษา เช่น 

– Paracetamol

– NSAIDs

– Antidepressants: Tricyclic antidepressants, duloxetine, venlafaxine

– Anticonvulsants: gabapentin 

– Topical capsaicin

– OCP, GnRH analogues

– Opioid analgesics มักใช้หลังจากใช้ยากลุ่มแรกไม่ได้ผล หรือผู้ป่วยมะเร็ง 

2. การรักษาด้วยการใช้หัตถการเพื่อการระงับปวด 

– การฉีดยาเข้าจุดปวดในกล้ามเนื้อ (Trigger Point Injections)

– การให้ยาระงับปวดทางความรู้สึกทางช่องเหนือไขสันหลังบริเวณก้น(Caudal epidural interventions)

– การให้ยาระงับปวดบริเวณเส้นประสาทส่วนปลาย(Peripheral Nerve Blocks)

–  การฉีดยาทำลายปมประสาท (Sympathetic Blocks and Neuroablation)

–  เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าไขสันหลังสำหรับแก้ปวด (Neuromodulation and spinal cord stimulators)

–  กระแสไฟฟ้าชนิดกระตุ้นเส้นประสาทผ่านผิวหนัง (Transcutaneous nerve stimulation)

–  เครื่องให้ยาเข้าทางไขสันหลัง(Intrathecal pump): เป็นทางเลือกสุดท้ายในผู้ป่วยระยะสุดท้ายเท่านั้น

3. การรักษาด้วยการผ่าตัด

– Diagnostic laparoscopy and hysterectomy

– Robotic surgery 

– Presacral neurectomy

– Laparoscopic uterine nerve ablation

Reference

  1. Engeler D, Baranowsk AP, Borovicka J, et  al.: Guidelines on Chronic Pelvic Pain, 2014. European Association of Urology. https://uroweb.org/wp-content/uploads/26-Chronic-Pelvic-Pain_LR.pdf.
  2. Stephen B. M., Martin K, Irene T, Dennis T: Wall and melzack’s textbook of pain. 6th edition. Philadelphia, Pa.: Elsevier;2013. 
  3. Benzon, HonorioT.:Essentials of pain medicine. 4th edition. Philadelphia, Pa.: Elsevier; 2018. 
  4. https://w1.med.cmu.ac.th/obgyn/index.php?option=com_content&view=article&id=1567:chronic-pelvic-pain&catid=45&Itemid=561